DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che:
- 	in data ______________ è deceduto/a in ______________________ suo/a(1) _______________________ ___________________________ nato/a in _______________________________ il ________________ residente in vita in ___________________________ via _____________________________ n. ______;
- 	lo stato di famiglia alla data del decesso era così composto:
	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentela con il “dante causa”	
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DICHIARA INOLTRE CHE
tra i coniugi non è stata pronunciata sentenza di separazione passata in giudicato.
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Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
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(1) Indicare il rapporto di parentela seguito da cognome e nome.