Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il______________________ residente in _______________________ Via__________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail
____________________________________ PEC ________________________________________

 è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A (a)
  [1]		di essere nato/a in(b) ________________________________________ il ________________________;
  [2]		di essere residente in(c) ____________________________ via _________________________ n. _____;
  [3]		di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) ___________________________ oppure ____________________________________________________________________________;
  [4]		di godere dei diritti civili e politici;
  [5]		di essere(e) _________________________________________________________________________;
  [6]		che il proprio stato di famiglia è così composto:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto di parentela con il dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1
2
3
4
5
6
7
8					

  [7]		di essere tuttora vivente;
  [8]		che il/la figlio/a di nome ________________________________ è nato/a in data _________________ a _________________________________________________________________________________;
  [9]		che(f) ____________________________________ nato/a in __________________________________ il _________________ in vita residente in ________________________________________________ via _____________________________________________________________________ n. ________, unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela __________________________________ è deceduto/a in data ________________ a ________________________________________________;
[10]		di essere iscritto/a nell'(g) ______________________________________________________________ tenuto dalla seguente pubblica amministrazione ___________________________________________;
[11]		di appartenere al seguente ordine professionale ____________________________________________;
[12]		di possedere il seguente titolo di studio ___________________________________________________ rilasciato da (scuola/università) _____________________________ di _________________________;
[13]		di aver sostenuto il/i seguente/i esami ____________________________________________________ presso (scuola/università) _________________________________ di _________________________;
[14]		di possedere la qualifica professionale di _________________________________________________;
[15]		di possedere il titolo di specializzazione di _______________________________________________;
[16]		di possedere il titolo di abilitazione di ___________________________________________________;
[17]		di possedere il titolo di formazione di ___________________________________________________;
[18]		di possedere il titolo di aggiornamento di _________________________________________________;
[19]		di possedere il titolo di qualificazione tecnica di ___________________________________________;
[20]		che la propria situazione reddituale per l’anno _________ è la seguente _________________________ __________________________________________________________________________________;
[21]		che la propria situazione economica per l’anno _________ è la seguente ________________________ __________________________________________________________________________________;
[22] 	di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi ____________________________________________  _____________________________________________ (con indicazione dell'ammontare corrisposto);
[23]		di essere in possesso del codice fiscale ___________________________________________________;
[24]		di essere in possesso della partita IVA n. _________________________________________________;
[25] 	di possedere ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ come risulta all'anagrafe tributaria;
[26] 	di essere disoccupato/a _______________________________________________________________;
[27] 	di essere pensionato/a ____________________________________ con la seguente categoria _______;
[28] 	di essere studente ___________________________________________________________________;
[29] 	di essere legale rappresentante di: ______________________________________________________;
[30] 	di essere tutore di: ___________________________________________________________________;
[31] 	di essere curatore di: _________________________________________________________________;
[32] 	di essere iscritto/a presso la seguente associazione _________________________________________;
[33] 	di essere iscritto/a presso la seguente formazione sociale ____________________________________;
[34] 	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) __________________________ __________________________________________________________________________________;
[35] 	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
[36] 	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
[37] 	di vivere a carico di __________________________________________________________________;
[38] 	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati, riferiti a se stesso/a, contenuti nei registri dello stato civile(i): ___________________________________________________________________________;
[39] 	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
[40] 	__________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(l) ___________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________ 
                                                                                    Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (m)
__________________________________ 

(a) Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia o lo Stato estero. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con, unito/a civilmente con, convivente di fatto con, vedovo/a di ; già coniugato/a; già unito/a civilmente. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo, registro o l'elenco pubblico in cui si è iscritti. –  (h) Ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio. – (i) Indicare ad es.: generalità, annotazione di matrimonio, regime patrimoniale, ecc. – (l) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(m) La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e ai privati, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.